Por la presente autorizo a mi compania de seguros a realizar pagos directamente al Proveedor por los beneficios del seguro de salud que de otro modo me corresponderian, pero sin exceder los cargos regulares del Proveedor. Entiendo que soy responsable financieramente de los cargos no cubiertos por esta autorizacion (incluyendo copagos y deducibles que vencen al momento del servicio).
Por la presente autorizo al Proveedor y su oficina y personal de facturacion o agencia a divulgar informacion de facturacion y medica a las personas involucradas en mi atencion o a la compania de seguros necesaria para procesar reclamos por servicios prestados a mi por el Proveedor.
Si necesito reprogramar o cancelar una cita, llamare al menos 24 horas antes de la cita. En caso de "Cancelacion Tardia" o "No Presentarse", acepto pagar una tarifa de $75 por cita.
Proporcionar informacion de tarjeta de credito o debito es completamente voluntario y no es requerido para registrarse como paciente.
Doy mi permiso para que HKD Outreach PC cargue mi tarjeta de credito/debito o tarjeta HSA por los servicios prestados. Entiendo que al dar mi permiso, mi cuenta indicada sera cargada con la tarifa acordada completa/responsabilidad del paciente, normalmente dentro de una semana de cuando se prestaron los servicios.
Detalles de la Tarjeta
