HKD Outreach

Referencia de Paciente

Ayude a alguien que conoce a acceder a servicios de salud mental de calidad completando el formulario de referencia a continuacion.

Formulario de Referencia de Paciente
Complete este formulario para referir a un paciente a nuestras instalaciones. Nos pondremos en contacto con el paciente a la brevedad posible.

Informacion del Paciente

Informacion de Quien Refiere

Instalacion que Refiere

Al enviar este formulario, usted confirma que tiene el consentimiento del paciente para compartir su informacion de contacto con HKD Outreach PC.